Nội dung chính
Để yêu cầu bồi thường bảo hiểm Phúc An Sinh, bạn cần tuân thủ các thủ tục và thời hạn nhất định mà PTI đã quy định. Dưới đây là thông tin đầy đủ về quy trình này:
I. Thời Hạn Nộp Hồ Sơ Yêu Cầu Bồi Thường
Bạn hoặc Người thừa kế hợp pháp cần lưu ý các mốc thời gian sau:
Thông báo: Phải thông báo cho PTI trong vòng 30 ngày kể từ ngày điều trị cuối cùng.
Nộp hồ sơ gốc: Phải nộp hồ sơ yêu cầu bồi thường cho bộ phận giải quyết bồi thường của PTI trong vòng 180 ngày kể từ ngày điều trị cuối cùng.
- Ngày điều trị cuối cùng được tính là ngày ra viện đối với trường hợp nằm viện hoặc điều trị trong ngày.
- Đối với trường hợp điều trị ngoại trú, ngày điều trị cuối cùng là ngày có kết quả.
Bổ sung hồ sơ: Nếu hồ sơ cần bổ sung chứng từ, thời hạn nộp hồ sơ bổ sung là 120 ngày kể từ ngày PTI gửi đề nghị bổ sung.
- Lưu ý quan trọng: Quá thời hạn trên, Người được bảo hiểm hoặc người thừa kế hợp pháp sẽ bị từ chối toàn bộ số tiền bảo hiểm, trừ trường hợp bất khả kháng.
II. Yêu Cầu Về Hồ Sơ Yêu Cầu Trả Tiền Bảo Hiểm
Người được bảo hiểm phải cung cấp các giấy tờ sau, tùy thuộc vào chương trình bảo hiểm và loại rủi ro:
1. Yêu Cầu Chung Về Chứng Từ
- Chứng từ tài chính (như hóa đơn gốc): Phải nộp bản gốc.
- Chứng từ y tế (như giấy chứng nhận, kết quả chụp X-quang, siêu âm): Có thể nộp bản copy nhưng cần có xác nhận Sao y bản chính & chứng thực hợp pháp của cơ quan có thẩm quyền.
- Yêu cầu thông tin y tế bổ sung: Nếu PTI cần thêm thông tin y tế không có sẵn để xem xét bồi thường, Người được bảo hiểm hoặc người thụ hưởng có trách nhiệm thu thập thông tin đó từ bác sĩ điều trị bằng chi phí của mình (bao gồm cả chi phí dịch tài liệu).
- Dấu hợp lệ của cơ sở y tế: Là dấu tròn. Trường hợp không có dấu tròn, phải cung cấp thông tin về mã số thuế và số Giấy phép đăng ký kinh doanh của cơ sở khám chữa bệnh trên chứng từ yêu cầu bồi thường.
2. Hồ Sơ Theo Chương Trình Bảo Hiểm
a. Chương Trình I – Bảo Hiểm Tai Nạn Cá Nhân
- Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm (mẫu đính kèm).
- Bản tường trình tai nạn:
- Tai nạn lao động: Có xác nhận của chủ sử dụng lao động.
- Tai nạn sinh hoạt: Của Người được bảo hiểm hoặc Người thụ hưởng.
- Tai nạn giao thông: Biên bản tai nạn xác nhận bởi công an hay chính quyền địa phương (đối với tai nạn nghiêm trọng hoặc liên quan đến bên thứ 3). Kèm theo bản sao (2 mặt) giấy phép lái xe, giấy đăng ký xe.
- Sổ khám bệnh/Phiếu khám bệnh: Có ghi rõ tên cơ sở y tế, dấu hợp lệ, chẩn đoán và kết luận của bác sĩ, chữ ký bác sĩ.
- Chỉ định & kết quả xét nghiệm, siêu âm, chụp X-quang… (nếu bác sĩ chỉ định).
- Biên lai, hóa đơn chi phí chụp chiếu, xét nghiệm, siêu âm…: Ghi chi tiết phí cho từng loại. Nếu hóa đơn ghi tổng, cần yêu cầu cung cấp bảng kê chi tiết.
- Đơn thuốc: Ghi rõ tên, số lượng thuốc, liều dùng, chữ ký bác sĩ điều trị và tên cơ sở khám chữa bệnh.
- Hóa đơn tiền thuốc: Liệt kê tên thuốc, số lượng thuốc, đơn giá, thành tiền của từng loại thuốc, tổng số tiền, tên của cơ sở bán thuốc và/hoặc dấu của cơ sở bán thuốc.
- Biên lai, hóa đơn tiền khám: Có tên và dấu hợp lệ của cơ sở y tế.
b. Chương Trình II – Bảo Hiểm Nằm Viện Và Phẫu Thuật Do Ốm Đau, Bệnh Tật
- Đối với điều trị nội trú trong hệ thống bệnh viện bảo lãnh viện phí của PTI:
- Giấy tờ liên quan đến chi phí trước khi nhập viện: Chỉ định và kết quả các xét nghiệm, siêu âm, chụp X-quang… trước khi nhập viện; Hóa đơn tiền chụp chiếu, xét nghiệm trước khi xuất viện + Bảng kê chi tiết cho hóa đơn.
- Giấy tờ phát sinh trong thời gian điều trị nội trú: Giấy ra viện; Giấy chứng nhận phẫu thuật (nếu Người được bảo hiểm phải phẫu thuật); Bảng kê chi tiết viện phí nếu hóa đơn ghi gộp lại các loại chi phí (ví dụ: tiền giường, tiền thuốc, tiền chụp chiếu…).
- Giấy tờ liên quan đến chi phí điều trị sau khi xuất viện (theo chỉ định của bác sĩ ghi trên Giấy ra viện hoặc đơn thuốc kê khi xuất viện): Chỉ định tái khám, xét nghiệm sau khi xuất viện…; Đơn thuốc điều trị sau khi xuất viện (nếu có); Hóa đơn cho chi phí tái khám, xét nghiệm, thuốc….
- Chi phí y tá chăm sóc tại nhà (theo chỉ định của Bác sỹ ngay sau khi xuất viện): Biên lai, hóa đơn tài chính do Bộ tài chính ban hành; Bản sao bằng cấp của y tá chăm sóc.
- Chi phí dịch vụ xe cấp cứu: Biên lai, hóa đơn tài chính theo quy định của Bộ Tài chính; Chứng từ điều trị tại phòng cấp cứu.
- Chi phí vận chuyển trong trường hợp chuyển viện điều trị: Biên lai, hóa đơn tài chính theo quy định của Bộ Tài chính; Bằng chứng Chỉ định chuyển viện của Bác sỹ trực tiếp điều trị.
c. Các Quyền Lợi Bổ Sung
Quyền lợi 3 – Điều trị răng:
- Chứng từ y tế (bao gồm nhưng không giới hạn: phiếu khám/phiếu điều trị răng, phim chụp X-quang…).
- Biên lai, hóa đơn tài chính do Bộ tài chính ban hành.
- Hóa đơn, biên lai phải ghi thông tin chi tiết về răng được điều trị và phương pháp điều trị.
Quyền lợi 4 – Thai sản, sinh đẻ:
- Giấy ra viện.
- Giấy chứng nhận phẫu thuật (trong trường hợp sinh mổ).
- Hóa đơn cho các chi phí điều trị trong thời gian nằm viện.
- Bảng kê chi tiết viện phí nếu hóa đơn ghi gộp lại các loại chi phí.
Quyền lợi 5 – Trợ cấp thu nhập:
- Trường hợp tai nạn: Biên bản tai nạn; Sổ khám bệnh/Phiếu khám bệnh; Giấy ra viện.
- Trường hợp ốm đau, bệnh tật: Sổ khám bệnh/Phiếu khám bệnh; Giấy ra viện.
Quyền lợi 6 – Tử vong, thương tật vĩnh viễn do ốm đau, bệnh tật:
- Giấy chứng tử.
- Các chứng từ y tế liên quan.
- Giấy tờ chứng minh quyền thừa kế hợp pháp.
III. Cam Kết Dịch Vụ Sau Bán Hàng
PTI cam kết giải quyết hồ sơ yêu cầu trả tiền bảo hiểm một cách nhanh chóng, đầy đủ và chính xác:
- Dưới 10 triệu đồng: Từ 7 – 10 ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ đầy đủ.
- Từ 10 triệu đồng đến 50 triệu đồng: Từ 10 – 15 ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ đầy đủ.
- Trên 50 triệu đồng: Từ 15 – 20 ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ đầy đủ.
- Hỗ trợ tư vấn: Để được hỗ trợ tư vấn quyền lợi bảo hiểm, bạn có thể liên hệ số điện thoại đường dây nóng: 0912 040 757.
IV. Các Trường Hợp Đặc Biệt
Bảo lãnh viện phí: PTI cung cấp dịch vụ bảo lãnh thanh toán trực tiếp các chi phí y tế điều trị nội trú thuộc phạm vi bảo hiểm tại các bệnh viện/cơ sở y tế trong hệ thống của PTI.
Trách nhiệm của Người được bảo hiểm: Trước khi nhập viện, xuất trình thẻ bảo hiểm Phúc An Sinh và chứng minh nhân dân hoặc hộ chiếu (bản copy giấy khai sinh nếu là trẻ nhỏ dưới 14 tuổi). Trước khi xuất viện, ký tên trên các chứng từ điều trị và thanh toán các khoản chi phí vượt quá hoặc không thuộc phạm vi bảo hiểm.
Hủy hợp đồng do gian lận: Trong trường hợp Người được bảo hiểm hoặc đại diện có bất kỳ khiếu nại nào thể hiện gian lận, không trung thực hoặc có mưu kế trục lợi bảo hiểm, Hợp đồng bảo hiểm sẽ bị hủy bỏ ngay lập tức và PTI không có nghĩa vụ hoàn trả phí bảo hiểm cho thời gian còn lại. Người được bảo hiểm phải hoàn trả Giấy chứng nhận bảo hiểm, thẻ bảo hiểm cho PTI trong vòng 30 ngày.
