Trong ngữ cảnh bảo hiểm Phúc An Sinh, Điều khoản loại trừ (hay “Điểm loại trừ”) là các quy định nêu rõ các trường hợp liên quan đến thương tật, bệnh tật mà PTI (Tổng công ty cổ phần bảo hiểm Bưu điện và các Công ty thành viên) sẽ không chi trả bồi thường. Các điều khoản loại trừ này được áp dụng chung cho cả các chương trình bảo hiểm chính và các quyền lợi bổ sung. Điều này có nghĩa là dù Người được bảo hiểm tham gia chương trình bảo hiểm nào hay quyền lợi bổ sung nào, nếu rủi ro xảy ra do các nguyên nhân được liệt kê trong điều khoản loại trừ, PTI sẽ không có nghĩa vụ thanh toán chi phí.
Để yêu cầu bồi thường bảo hiểm Phúc An Sinh, Người được bảo hiểm cần lưu ý các điều khoản loại trừ chung được áp dụng cho cả các chương trình chính và các quyền lợi bổ sung. PTI sẽ không chi trả cho các trường hợp liên quan đến thương tật, bệnh tật xảy ra bởi các nguyên nhân sau đây:
- Hành động cố ý của Người được bảo hiểm, người thừa kế hợp pháp hoặc người thụ hưởng quyền lợi bảo hiểm.
- Người được bảo hiểm vi phạm pháp luật, nội quy và các quy định khác của chính quyền địa phương, và Người được bảo hiểm từ đủ 14 tuổi trở lên vi phạm luật giao thông.
- Người được bảo hiểm bị ảnh hưởng của rượu, bia và các chất kích thích khác là nguyên nhân gây ra rủi ro.
- Người được bảo hiểm đánh nhau, trừ phi chứng minh được hành động đó chỉ với mục đích tự vệ.
- Động đất, núi lửa, nhiễm phóng xạ.
- Chiến tranh, nội chiến, đình công, khủng bố.
- Tham gia vào các hoạt động hàng không (trừ khi với tư cách là hành khách có vé), tham gia các cuộc diễn tập huấn luyện quân sự, tham gia chiến đấu của lực lượng vũ trang.
- Các bệnh lây truyền qua đường tình dục (giang mai, lậu), lao phổi, sốt rét, phong, các bệnh thuộc hội chứng suy giảm miễn dịch HIV, AIDS và các biến chứng.
- Điều trị y tế hoặc sử dụng thuốc không có chỉ định và đơn thuốc của bác sĩ; điều trị không được khoa học công nhận & mang tính thử nghiệm, tiêm vắc-xin (không áp dụng đối với Quyền lợi Chăm sóc trẻ mới sinh), dùng thuốc có tính chất phòng ngừa (loại trừ trường hợp tiêm vắc-xin cần thiết sau tai nạn hay khi bị côn trùng hoặc súc vật cắn), thực phẩm chức năng.
- Điều trị tại nhà (không phải là dịch vụ y tá chăm sóc tại nhà) hoặc tại viện điều trị bằng thủy lực hay các phương pháp thiên nhiên, massage, spa hoặc tại viện điều dưỡng, an dưỡng, hoặc tại những nơi tương tự.
- Điều trị các bệnh lý về tâm thần (chấp nhận bảo hiểm với trường hợp rối loạn tâm thần cấp tính do một số nguyên nhân khác nhau gây ra và sau khi điều trị ổn định sẽ hết các triệu chứng tâm thần), suy giảm trí nhớ, suy nhược thần kinh, suy nhược cơ thể (không có nguyên nhân bệnh lý cụ thể), mệt mỏi, stress, điều trị tiền mãn kinh, mỏi mắt điều tiết.
- Những chỉ định phẫu thuật có từ trước ngày bắt đầu bảo hiểm, chi phí y tế để điều trị thương tật do tai nạn đã xảy ra trước ngày bắt đầu bảo hiểm (không áp dụng đối với các hợp đồng mở rộng bảo hiểm cho tình trạng có sẵn/bệnh có sẵn).
- Điều trị và/hoặc phẫu thuật liên quan đến điều trị bất lực, rối loạn chức năng sinh dục, điều trị vô sinh, hỗ trợ sinh sản (ví dụ thụ tinh trong ống nghiệm), thay đổi giới tính, thực hiện các biện pháp kế hoạch hoá gia đình, phá thai do các nguyên nhân tâm lý xã hội & bất cứ hậu quả hoặc biến chứng nào của điều trị trên.
- Thai sản và sinh đẻ (Trừ khi Người được bảo hiểm tham gia điều khoản bổ sung Thai sản và sinh đẻ).
- Khám sức khoẻ, kiểm tra sức khoẻ, nằm viện hoặc tư vấn y tế chỉ với mục đích kiểm tra y tế và không liên quan đến điều trị bệnh tật hay thương tật (bao gồm cả kiểm tra phụ khoa tuy nhiên, khám và xét nghiệm phụ khoa phục vụ cho việc điều trị bệnh vẫn được bảo hiểm), kiểm tra thị lực thông thường, kiểm tra thính giác thông thường.
- Điều trị hoặc phẫu thuật theo yêu cầu của Người được bảo hiểm không liên quan đến điều trị và phẫu thuật theo chỉ định của bác sỹ, điều trị thông thường do Bộ y tế Việt Nam qui định (bao gồm trường hợp mổ đẻ theo yêu cầu của Người được bảo hiểm hoặc người đại diện của họ).
- Chỉnh hình, phục hồi chức năng không phải là điều trị tiếp theo của tình trạng ốm bệnh của Người được bảo hiểm.
- Chi phí mua, bảo dưỡng, sửa chữa và thay thế bộ phận giả, các thiết bị hỗ trợ (bao gồm nhưng không giới hạn bởi thiết bị hỗ trợ thính giác, thị giác, nạng chống, xe đẩy, kính thuốc …).
- Các chất bổ sung hoặc thay thế phục vụ cho việc ăn kiêng có sẵn trong tự nhiên và có thể được mua mà không cần kê đơn, bao gồm nhưng không giới hạn các loại khoáng chất và các chất hữu cơ.
- Phẫu thuật để hiệu chỉnh đối với các khuyết tật thoái hóa thính giác và thị giác, mỏi mắt điều tiết; Phẫu thuật phục hồi thị giác (trừ phẫu thuật đục thuỷ tinh thể trong trường hợp Hợp đồng mở rộng bảo hiểm cho bệnh đặc biệt).
- Điều trị hoặc phẫu thuật thẩm mỹ (trừ khi việc điều trị/phẫu thuật này nhằm tái tạo lại cơ quan bị thương do tai nạn trong thời hạn bảo hiểm theo chỉ định của Bác sỹ).
- Điều trị kiểm soát trọng lượng cơ thể (tăng hoặc giảm cân).
- Điều trị và/hoặc phẫu thuật cho các dị tật và bệnh bẩm sinh, bệnh do biến đổi gen.
- Tham gia tập luyện hoặc tham gia thi đấu các môn thể thao chuyên nghiệp, bất kỳ hoạt động đua nào.
- Chi phí nhổ răng sữa, điều trị răng hoặc phẫu thuật khoang miệng trừ việc điều trị răng cấp cứu do tai nạn hoặc Người được bảo hiểm tham gia quyền lợi bổ sung về điều trị răng.
- Bệnh đặc biệt và bệnh có sẵn trong năm bảo hiểm đầu tiên.
- Điều trị ngoại trú trừ trường hợp Người được bảo hiểm tham gia quyền lợi bổ sung điều trị ngoại trú.
- Điều trị ở những nước không thuộc phạm vi lãnh thổ của chương trình bảo hiểm lựa chọn.
- Các rủi ro mang tính đại dịch như H5N1, SARS.
Ngoài ra, PTI cũng không bảo hiểm cho người bị bệnh tâm thần, bệnh phong và người bị thương tật vĩnh viễn trên 50%.
