Quy tắc bảo hiểm tai nạn con người PTI

QUY TẮC BẢO HIỂM TAI NẠN CON NGƯỜI

(Quy tắc này được ban hành theo Quyết định số 253/QĐ-PTI-BHCN ngày 26/09/2012 của Tổng Giám đốc Tổng Công ty Cổ phần Bảo hiểm Bưu điện)

Trên cơ sở yêu cầu của các công dân Việt Nam, công dân nước ngoài đang công tác học tập tại Việt Nam và nộp phí bảo hiểm theo quy định, Tổng Công ty Cổ phần Bảo hiểm Bưu điện và các Công ty thành viên (sau đây gọi tắt là PTI) nhận bảo hiểm tai nạn con người theo các điều kiện, điều khoản quy định trong Quy tắc này.

I. NGUYÊN TẮC CHUNG

Điều 1. Một số khái niệm

Trong Quy tắc này, những từ ngữ dưới đây được hiểu như sau:

1. Người được bảo hiểm: là người có tên trong hợp đồng bảo hiểm hoặc Giấy chứng nhận bảo hiểm và được hưởng quyền lợi theo hợp đồng bảo hiểm.
2. Bên mua bảo hiểm: là người có yêu cầu bảo hiểm cho bản thân mình và/hoặc cho các thành viên trong nhóm và người phụ thuộc nếu có yêu cầu và được PTI chấp nhận bảo hiểm.
3. Người phụ thuộc: bao gồm con cái, vợ chồng, cha mẹ của Bên mua bảo hiểm.
4. Người thụ hưởng: là người được chỉ định nhận tiền bảo hiểm theo Hợp đồng bảo hiểm hoặc là người thừa kế theo pháp luật trong trường hợp không có chỉ định.
5. Tai nạn: là một sự kiện bất ngờ, không lường trước được, xảy ra trong thời hạn bảo hiểm và ngoài sự kiểm soát của người được bảo hiểm, gây ra bởi một lực hữu hình từ bên ngoài tác động lên thân thể người được bảo hiểm và là nguyên nhân trực tiếp dẫn đến thương tật thân thể cho Người được bảo hiểm.
6. Thương tật thân thể: là tổn thương thực thể gây ra bởi tai nạn. Một thương tật sẽ chỉ được coi là thương tật thân thể nếu nó là hậu quả đầu tiên của tai nạn và không phải là một chuỗi sự tích tụ của tai nạn hoặc chấn thương và nó không trực tiếp hoặc gián tiếp gây ra bởi sự trầm trọng thêm do sự suy yếu thể lực, khuyết tật, quá trình thoái hóa hoặc bệnh tật tồn tại trước khi bắt đầu bảo hiểm theo Quy tắc bảo hiểm này.
7. Thương tật toàn bộ vĩnh viễn: là các thương tật được liệt kê trong Bảng tỷ lệ thương tật (mục Thương tật toàn bộ vĩnh viễn) hoặc là thương tật làm cho Người được bảo hiểm mất hoàn toàn khả năng thực hiện các công việc thường nhật hoặc bị mất hoàn toàn khả năng lao động trong bất kỳ loại lao động nào và kéo dài 104 tuần liên tục đồng thời không hy vọng vào sự tiến triển của thương tật đó.
8. Thương tật bộ phận vĩnh viễn: là các thương tật được liệt kê trong Bảng tỷ lệ thương tật (mục thương tật bộ phận vĩnh viễn) hoặc các tổn thương thân thể do tai nạn gây ra làm cho người được bảo hiểm vĩnh viễn mất đi một phần khả năng lao động do hậu quả của việc bị cắt hoặc mất khả năng sử dụng hoặc liệt một phần cơ thể. Theo quy định của Quy tắc này, thương tật bộ phận vĩnh viễn chỉ được xác định sau khi điều trị tổn thương thân thể gây ra thương tật đó đã kết thúc và kéo dài trong 52 tuần liên tục.
9. Thương tật tạm thời: là tổn thương thân thể do tai nạn gây ra làm cho Người được bảo hiểm không thể thực hiện công việc liên quan đến nghề nghiệp trong thời gian điều trị y tế.

Điều 2. Đối tượng bảo hiểm

1. Đối tượng bảo hiểm là các công dân Việt Nam, người nước ngoài đang công tác học tập tại Việt Nam có độ tuổi như sau:

• Đối với cấp theo hợp đồng: từ 16 đến 65 tuổi.
• Đối với cấp đơn lẻ theo Giấy chứng nhận bảo hiểm hộ gia đình: từ đủ 01 tuổi đến 65 tuổi.

2. PTI không nhận bảo hiểm và không chịu trách nhiệm trả tiền bảo hiểm đối với: a) Những người bị bệnh động kinh, tâm thần, phong; b) Những người bị tàn phế hoặc thương tật vĩnh viễn từ 50% trở lên.

II. PHẠM VI BẢO HIỂM

Điều 3. Phạm vi bảo hiểm

1. Phạm vi bảo hiểm là những tai nạn xảy ra đối với Người được bảo hiểm trong lãnh thổ Việt Nam.
2. Trường hợp Người được bảo hiểm tham gia các hoạt động thể thao có tính chất chuyên nghiệp như: đua xe, đua ngựa, bóng đá, đấm bốc, leo núi, lướt ván, đua thuyền, khảo sát, thám hiểm… khi xảy ra tai nạn chỉ được bảo hiểm với điều kiện Người được bảo hiểm đã yêu cầu và thỏa thuận đóng thêm phụ phí bảo hiểm cho PTI theo quy định tại Biểu phí bảo hiểm kèm theo Quy tắc bảo hiểm này.
3. Người được bảo hiểm theo Quy tắc này vẫn được tham gia và hưởng mọi quyền lợi của các loại hình bảo hiểm khác.

III. KHÔNG THUỘC PHẠM VI BẢO HIỂM

Điều 4. Không thuộc phạm vi bảo hiểm

PTI không chịu trách nhiệm trả tiền bảo hiểm trong những trường hợp sau:

1. Hành động cố ý của Người được bảo hiểm hoặc của người thụ hưởng trừ trường hợp Người được bảo hiểm có hành động cứu người, cứu tài sản của Nhà nước, của nhân dân và tham gia chống các hành động phạm pháp;
2. Người được bảo hiểm vi phạm pháp luật, luật giao thông; vi phạm nghiêm trọng nội quy, quy định của chính quyền địa phương hoặc cơ quan;
3. Người được bảo hiểm sử dụng và bị ảnh hưởng của rượu, bia, ma túy hay các chất kích thích tương tự khác;
4. Người được bảo hiểm tham gia đánh nhau, trừ phi chứng minh được hành động đánh nhau đó chỉ với mục đích tự vệ;
5. Cảm đột ngột, trúng gió, bệnh tật, say thai, bệnh nghề nghiệp, những tai biến trong quá trình điều trị bệnh và thái sản;
6. Ngộ độc thức ăn, đồ uống, hoặc hít phải hơi độc, khí độc, chất độc.
7. Điều trị hoặc sử dụng thuốc không theo chỉ dẫn của cơ quan y tế hoặc theo yêu cầu của Người được bảo hiểm;
8. Các hoạt động hàng không (trừ khi với tư cách là hành khách có vé), các cuộc diễn tập, huấn luyện quân sự, tham gia chiến đấu của các lực lượng vũ trang;
9. Động đất, núi lửa, nhiễm phóng xạ, chiến tranh, đình công, nội chiến.
10. Các rủi ro mang tính đại dịch theo công bố của cơ quan có thẩm quyền (bao gồm những không giới hạn: SARS, H5N1).
11. Người được bảo hiểm điều trị thương tật do tai nạn xảy ra trước ngày bắt đầu bảo hiểm.
12. Tạo hình thẩm mỹ, chỉnh hình, phục hồi chức năng, làm giả các bộ phận của cơ thể (bao gồm nhưng không giới hạn tay giả, chân giả, răng giả, mắt giả) và các bộ phận giả được cấy ghép vào bên trong cơ thể;

IV. HỢP ĐỒNG BẢO HIỂM, PHÍ BẢO HIỂM, SỐ TIỀN BẢO HIỂM

Điều 5. Hợp đồng bảo hiểm

Trên cơ sở Giấy yêu cầu bảo hiểm của Bên mua bảo hiểm, PTI sẽ ký hợp đồng bảo hiểm với Bên mua bảo hiểm kèm theo danh sách các thành viên (bao gồm cả người phụ thuộc, nếu có) hoặc cấp Giấy chứng nhận bảo hiểm cho từng cá nhân.

Điều 6. Phí bảo hiểm và số tiền bảo hiểm

1. Số tiền bảo hiểm là giới hạn trách nhiệm tối đa của PTI trong một vụ tai nạn. Số tiền bảo hiểm tối đa theo quy tắc bảo hiểm này là 50 triệu đồng.
2. Bên mua bảo hiểm có thể lựa chọn Số tiền bảo hiểm và Phí bảo hiểm trên cơ sở Biểu phí bảo hiểm kèm theo Quy tắc này.
3. Việc thanh toán phí bảo hiểm và trả tiền bảo hiểm thực hiện theo quy định hiện hành của Nhà nước về quản lý ngoại hối.

Điều 7. Thời hạn bảo hiểm

Thời hạn bảo hiểm thông thường là 1 (một) năm, trừ trường hợp có thoả thuận khác với PTI.

Điều 8. Hiệu lực bảo hiểm

• Trường hợp cấp hợp đồng: Hiệu lực bảo hiểm bắt đầu ngay sau khi Bên mua bảo hiểm đóng phí bảo hiểm đầy đủ theo quy định trong hợp đồng.
• Trường hợp cấp lẻ theo Giấy chứng nhận bảo hiểm hộ gia đình: Hiệu lực bảo hiểm sau 48h kể từ ngày cấp đơn trên Giấy chứng nhận và đóng phí đầy đủ theo đúng quy định.

Điều 9. Hủy bỏ hợp đồng bảo hiểm

Trường hợp một trong hai bên đề nghị hủy bỏ hợp đồng bảo hiểm, bên yêu cầu hủy bỏ phải thông báo bằng văn bản cho bên kia biết trước 30 ngày kể từ ngày định hủy bỏ. Nếu hợp đồng bảo hiểm được hai bên thỏa thuận hủy bỏ, PTI sẽ hoàn trả 70% phí bảo hiểm của thời gian hủy bỏ, với điều kiện đến thời điểm hủy bỏ, Hợp đồng bảo hiểm này chưa có lần nào được PTI chấp nhận trả tiền bảo hiểm.

V. TRÁCH NHIỆM CỦA BÊN MUA BẢO HIỂM, NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM

Điều 10. Trách nhiệm của Bên mua bảo hiểm, Người được bảo hiểm

1. Kê khai trung thực, đầy đủ theo các quy định trong Giấy yêu cầu bảo hiểm và nộp phí bảo hiểm đúng, đủ theo quy định tại Hợp đồng bảo hiểm.
2. Trung thực trong việc khai báo và cung cấp các thông tin, tài liệu, chứng từ chính xác về rủi ro được bảo hiểm.
3. Khi xảy ra rủi ro, phải áp dụng mọi biện pháp cần thiết có thể thực hiện được để cứu chữa nạn nhân.

VI. QUYỀN LỢI CỦA NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM

Điều 11. Quyền lợi của Người được bảo hiểm

A. Đối với số tiền bảo hiểm đến 20 triệu đồng/người/vụ

1. Trường hợp Người được bảo hiểm chết do tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm, PTI trả toàn bộ số tiền bảo hiểm ghi trên Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc hợp đồng bảo hiểm.
2. Trường hợp Người được bảo hiểm bị thương tật thân thể do tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm, PTI trả tiền theo “Bảng tỷ lệ thương tật” kèm theo Quy tắc bảo hiểm này.

B. Đối với số tiền bảo hiểm trên 20 triệu đồng/người/vụ đến 50 triệu đồng/người/vụ.

1. Trường hợp Người được bảo hiểm chết, thương tật toàn bộ vĩnh viễn do tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm, PTI trả toàn bộ số tiền bảo hiểm ghi trên Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc hợp đồng bảo hiểm.
2. Trường hợp thương tật bộ phận vĩnh viễn do tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm: PTI trả tiền bảo hiểm theo tỷ lệ phần trăm của Số tiền bảo hiểm nêu trong “Bảng tỷ lệ thương tật” kèm theo Quy tắc này.
3. Trường hợp thương tật tạm thời do tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm: PTI chi trả toàn bộ chi phí y tế thực tế và trợ cấp ngày nằm viện trong thời gian điều trị thương tật tạm thời theo sự chỉ định của bác sĩ. Tổng số tiền chi trả cho trường hợp thương tật tạm thời không vượt quá số tiền chi trả theo tỷ lệ thương tật quy định trong Bảng tỷ lệ thương tật đó.

• • Chi phí y tế thực tế hợp lý điều trị thương tật do tai nạn bao gồm: Tiền viện phí, tiền chụp X quang, tiền thuốc dùng cho điều trị, tiền xét nghiệm, tiền phòng và các chi phí điều trị theo chỉ định của bác sĩ điều trị. Các chi phí này đều phải có hoá đơn hoặc biên lai thu tiền của bệnh viện.
  • Trợ cấp ngày điều trị thương tật tạm thời: 0,1% số tiền bảo hiểm (không quá 180 ngày/năm).

4. Trường hợp Người được bảo hiểm tham gia nhiều Giấy chứng nhận của loại hình bảo hiểm này mà tổng số tiền bảo hiểm vượt quá 20 triệu đồng, PTI xem xét chi trả trên cơ sở tổng mức trách nhiệm của các Giấy chứng nhận bảo hiểm nhưng không vượt quá 50 triệu đồng theo trường hợp B – Điều 11.

Điều 12. Giải quyết hậu quả của tai nạn (áp dụng cho mọi số tiền bảo hiểm)

1. Trường hợp Người được bảo hiểm bị tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm đã được trả tiền bảo hiểm, trong vòng 01 năm kể từ ngày xảy ra tai nạn, Người được bảo hiểm bị chết do hậu quả của tai nạn đó, PTI trả thêm phần chênh lệch giữa số tiền bảo hiểm ghi trên Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc trong hợp đồng bảo hiểm với số tiền đã trả cho tai nạn đó.
2. Trường hợp hậu quả của tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm bị trầm trọng hơn do bệnh tật hoặc sức tàn tật có sẵn của Người được bảo hiểm hoặc điều trị vết thương không kịp thời thì PTI chỉ trả tiền bảo hiểm như đối với loại vết thương tương tự ở người có sức khoẻ bình thường được điều trị một cách hợp lý.

VII. TRẢ TIỀN BẢO HIỂM

Điều 13. Hồ sơ yêu cầu trả tiền bảo hiểm

Khi yêu cầu trả tiền bảo hiểm, Người được bảo hiểm hoặc người thụ hưởng hoặc người được uỷ quyền phải gửi cho PTI các giấy tờ sau đây:

1. Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm;
2. Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc bản sao (trích) danh sách Người được bảo hiểm;
3. Biên bản tai nạn có xác nhận của cơ quan và/hoặc chính quyền địa phương hoặc công an nơi Người được bảo hiểm bị tai nạn;
4. Các chứng từ y tế hợp lệ liên quan đến việc điều trị: Giấy ra viện, Phiếu điều trị, đơn thuốc, biên lai thu tiền viện phí, phim X-quang…;
5. Giấy chứng tử (trường hợp chết);
6. Trường hợp người thụ hưởng là người thừa kế hợp pháp phải có thêm giấy xác nhận quyền thừa kế hợp pháp. Trường hợp Người được bảo hiểm uỷ quyền cho người khác nhận số tiền bảo hiểm, phải có giấy uỷ quyền hợp pháp.
7. Các giấy tờ khác khi PTI yêu cầu Người được bảo hiểm cung cấp (nếu cần).

Điều 14. Trả tiền bảo hiểm

1. Số tiền bảo hiểm được trả cho Người được bảo hiểm hoặc người thụ hưởng hoặc người được ủy quyền hợp pháp.
2. Trường hợp Người được bảo hiểm hoặc người thụ hưởng hoặc người được ủy quyền không trung thực trong việc thực hiện các quy định trong Quy tắc này, PTI có quyền từ chối một phần hoặc toàn bộ số tiền bảo hiểm tuỳ theo mức độ vi phạm.

Điều 15. Thời hạn yêu cầu, trả tiền bảo hiểm

1. Thời hạn yêu cầu trả tiền bảo hiểm là 01 năm kể từ ngày xảy ra sự kiện bảo hiểm, trừ trường hợp chậm trễ do nguyên nhân khách quan và bất khả kháng theo quy định của pháp luật.
2. Thời hạn trả tiền bảo hiểm của PTI là 15 ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ yêu cầu trả tiền bảo hiểm đầy đủ và hợp lệ, và không kéo dài quá 30 ngày trong trường hợp phải tiến hành xác minh hồ sơ.

Trường hợp từ chối trả tiền bảo hiểm, PTI phải thông báo bằng văn bản cho Người được bảo hiểm biết lý do từ chối trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ yêu cầu trả tiền bảo hiểm đầy đủ và hợp lệ.

VIII. KHIẾU NẠI VÀ GIẢI QUYẾT TRANH CHẤP

Điều 16. Thời hiệu khởi kiện

Thời hạn Người được bảo hiểm hoặc Người thừa kế hợp pháp khiếu nại PTI về quyết định trả tiền bảo hiểm là 06 tháng kể từ ngày Người được bảo hiểm hoặc Người thừa kế hợp pháp nhận được thông báo trả tiền bảo hiểm hoặc thông báo từ chối bồi thường của PTI. Thời hiệu khởi kiện về việc trả tiền bảo hiểm là 03 năm kể từ thời điểm phát sinh tranh chấp. Quá thời hạn trên, mọi khiếu nại không còn giá trị.

Điều 17. Giải quyết tranh chấp

Mọi tranh chấp phát sinh từ hợp đồng bảo hiểm, nếu không giải quyết được bằng thương lượng giữa các bên liên quan sẽ được đưa ra Toà án có thẩm quyền tại Việt Nam giải quyết./.

BẢNG TỶ LỆ THƯƠNG TẬT

(Áp dụng cho tất cả các Quy tắc bảo hiểm con người trừ các Quy tắc có kèm Bảng tỷ lệ riêng)

Số TT	Quyền lợi	Tỷ lệ phần trăm trên số tiền bảo hiểm (%)
		Tối thiểu
	THƯƠNG TẬT TOÀN BỘ VĨNH VIỄN
1	Mù hoặc mất hoàn toàn hai mắt	100
2	Rối loạn tâm thần hoàn toàn không thể chữa được	100
3	Hỏng hoàn toàn chức năng nhai và nói	100
4	Mất hoàn toàn hoạt động của hai tay (từ vai hoặc khuỷu xuống) hoặc hai chân (từ hông hoặc đầu gối xuống)	100
5	Mất cả hai bàn tay hoặc hai bàn chân, hoặc mất một cánh tay và một bàn chân, hoặc mất một cánh tay và một cẳng chân, hoặc mất một bàn tay và một cẳng chân, hoặc mất một bàn tay và một bàn chân	100
6	Mất hoàn toàn khả năng lao động và làm việc (toàn bộ bị tê liệt, bị thương dẫn đến tình trạng nằm liệt giường hoặc dẫn đến tàn tật toàn bộ vĩnh viễn)	100
7	Cắt toàn bộ một bên phổi và một phần phổi bên kia	100
	THƯƠNG TẬT THÂN THỂ
A. Chi trên	Thương tật bộ phận vĩnh viễn
8	Mất một cánh tay từ vai xuống (tháo khớp vai)	75
9	Cắt cụt cánh tay từ dưới vai xuống	70
10	Cắt cụt một cánh tay từ khuỷu xuống (tháo khớp khuỷu)	65
11	Mất một bàn tay hoặc năm ngón tay của một bàn	60
12	Mất 4 ngón tay trên một bàn	40
13	Mất ngón cái và ngón trỏ	35
14	Mất 3 ngón tay: Ngón trỏ, ngón giữa và ngón đeo nhẫn	30
15	Mất 1 ngón cái và 2 ngón khác	35
16	Mất 1 ngón cái và 1 ngón khác	35
17	Mất 1 ngón trỏ và 2 ngón khác	35
18	Mất 1 ngón trỏ và 1 ngón giữa	30
19	Mất 1 ngón cái và 1 đốt bàn	25
	– Mất ngón cái	20
	– Mất cả đốt ngoài	10
	– Mất 1/2 đốt ngoài	07
20	Mất 1 ngón trỏ và 1 đốt bàn	20
	– Mất 1 ngón trỏ	18
	– Mất 2 đốt 2 và 3	10
	– Mất đốt 3	08
21	Mất trọn 1 ngón giữa hoặc ngón đeo nhẫn (cả 1 đốt bàn)	18
	– Mất 1 ngón giữa hoặc 1 ngón nhẫn	15
	– Mất 2 đốt 2 và 3	08
	– Mất hoàn toàn 1 ngón út và đốt bàn	15
22	– Mất cả ngón út	10
	– Mất 2 đốt 2 và 3	08
	– Mất đốt 3	04
23	Cứng khớp vai	25
24	Cứng khớp khuỷu tay	25
25	Cứng khớp cổ tay	25
	Thương tật tạm thời
26	Gãy tay làm lệch hoặc mất xương làm chị ngắn trên 3 cm và chức năng cánh tay sắp ngửa hạn chế hoặc tạo thành khớp giả	25
27	Gãy xương cánh tay ở giải phẫu
	– Can tốt, cử động bình thường	15
	– Can xấu, hạn chế cử động khớp vai	30
28	Gãy xương cẳng tay
	– Can tốt, cử động bình thường	15
	– Can xấu, teo cơ	25
29	Gãy 2 xương cẳng tay
	– Can tốt, cử động bình thường	12
	– Không phẫu thuật, can xấu, hạn chế cử động sấp ngửa	20
30	Gãy 1 xương quay hoặc trụ
	– Can tốt, cử động bình thường	10
	– Can xấu, hạn chế cử động sấp ngửa	15
31	Khớp giả 2 xương	25
32	Khớp giả 1 xương	15
33	Gãy đầu dưới xương quay
	– Can tốt, cử động bình thường	10
	– Can xấu, hạn chế động tác cổ tay	15
34	Gãy mỏm trâm quay hoặc trụ
	– Can tốt, cử động bình thường	08
	– Can xấu, hạn chế cử động cổ tay	12
35	Gãy xương cổ tay
	– Can tốt, cử động bình thường	10
	– Can xấu, hạn chế cử động cổ tay	15
36	Gãy xương đốt bàn (tùy mức độ từ 1 đến nhiều đốt)	08
37	Gãy xương ngón
	– Can tốt	08
	– Can xấu, cứng vai	18
	– Có chèn ép thần kinh mũ	30
38	Gãy xương bả vai
	– Gãy vỡ, khuyết phần thân xương	10
	– Gãy vỡ ngành ngang	17
	– Gãy vỡ phần khớp vai	30
39	Gãy xương ngón tay (tùy mức độ từ 1 đến nhiều ngón)	03
B. Chi dưới	Thương tật bộ phận vĩnh viễn
40	Mất 1 chân từ háng xuống (tháo khớp háng 1 đùi)	75
41	Cắt cụt 1 đùi
	– 1/3 trên	70
	– 1/3 giữa hoặc dưới	55
42	Cắt cụt 1 chân từ gối xuống (tháo khớp gối)	60
43	Tháo khớp cổ chân hoặc mất 1 bàn chân	55
44	Mất xương sên	35
45	Mất xương gót	35
46	Mất đoạn xương chày, mác gãy khớp giả cẳng chân	35
47	Mất đoạn xương mác	20
48	Mất mắt cá chân
	– Mất cả ngoài	10
	– Mất cả trong	15
49	Mất cả 5 ngón chân	45
50	Mất 1 ngón cái và ngón cái	38
51	Mất 4 ngón trừ ngón cái	35
52	Mất 3 ngón, 3-4-5	25
53	Mất 3 ngón, 1-2-3	30
54	Mất 1 ngón cái và ngón 2	20
55	Mất 1 ngón cái	15
56	Mất 1 ngón ngoài ngón cái	10
57	Mất 1 đốt ngón cái	08
58	Cứng khớp háng	45
59	Cứng khớp gối	30
60	Mất phần lồi xương bánh chè và giới hạn khả năng duỗi cẳng chân trên đùi	40
61	Gãy chân can lệch hoặc mất xương làm ngắn chi
	– Ít nhất 5 cm	40
	– Từ 3 – 5 cm	35
62	Liệt hoàn toàn dây thần kinh hông khoeo ngoài	35
63	Liệt hoàn toàn dây thần kinh hông khoeo trong	25
	Thương tật tạm thời
64	Gãy xương đùi 1/3 giữa hoặc dưới
	– Can tốt	20
	– Can xấu, trục lệch, chèn dạng khớp, teo cơ	30
65	Gãy 1/3 trên hay 2 xương đùi
	– Can tốt, trục thẳng	25
	– Can xấu, chân vẹo, dị đau, teo cơ	35
66	Khớp giả cổ xương đùi	45
67	Gãy 2 xương cẳng chân
	– Can tốt, trục thẳng	20
	– Can xấu, chân vẹo	25
68	Gãy xương chày
	– Can tốt, trục thẳng	15
	– Can xấu, chân vẹo	18
69	Gãy đoạn mâm chày	15
70	Gãy xương mác	10
71	Đứt gân bánh chè	15
72	Vỡ xương bánh chè (trường hợp mổ thanh toán tối đa)	10
73	Vỡ xương bánh chè bị cứng khớp gối hoặc teo cơ tứ đầu (tùy theo mức độ)	25
74	Đứt gân Achille (đã nối lại)	15
75	Gãy xương đốt bàn (tùy theo mức độ từ 1 đến nhiều đốt)	07
76	Vỡ xương gót	15
77	Gãy xương ngón chân (tùy mức độ từ 1 đến nhiều ngón)	15
78	Gãy xương ngón chân (tùy mức độ từ 1 đến nhiều ngón)	04
79	Gãy ngành ngang xương mu	25
80	Gãy ủ ngồi	25
81	Gãy xương cánh chậu 1 bên	20
82	Gãy xương chậu 2 bên, méo xương chậu (tùy mức độ ảnh hưởng đến sinh đẻ)	40
83	Gãy xương cùng
	– Không rối loạn cơ tròn	10
	– Có rối loạn cơ tròn	25
	C. Cột sống
	Thương tật bộ phận vĩnh viễn
84	Cắt bỏ cụt sống
	– Của một đốt sống	35
	– Của 2-3 đốt sống trở lên	45
	Thương tật tạm thời
85	Gãy xẹp thân 1 đốt sống (không liệt tủy)	30
86	Gãy xẹp thân 2 đốt sống trở lên (không liệt tủy)	45
87	Gãy vỡ mỏm gai hoặc mỏm bên
	– Của 1 đốt sống	10
	– Của 2-3 đốt sống	25
D. Sọ não	Thương tật bộ phận vĩnh viễn
88	Khuyết xương sọ (chưa có biểu hiện thần kinh, tâm thần)
	– Đường kính dưới 6 cm	25
	– Đường kính từ 6 – 10 cm	40
	– Đường kính trên 10 cm	50
89	Rối loạn ngôn ngữ do ảnh hưởng của vết thương dập não
	– Nói ngọng, nói lắp khó khăn ảnh hưởng đến giao tiếp	30
	– Không nói được (câm) do tổn hại vùng Broca	60
	– Mất khả năng giao dịch bằng chữ viết (mất nhận biết về ngôn ngữ do tổn hại vùng Wernicke)	55
	Thương tật tạm thời
90	Lột da đầu toàn bộ (1 phần theo tỷ lệ)	45
	Vết thương sọ não hở
91	– Xương bị nứt rạn	40
	– Lún xương sọ	50
	– Nhiều mảnh xương dị sâu vào não	50
	Chấn thương sọ não kín
92	– Vỡ xương sọ (đường rạn nứt thường, lõm hoặc lún xương)	20
	– Vỡ xương lún xuống nền sọ, không có liệt dây thần kinh ở nền sọ	30
	– Vỡ xương lún xuống nền sọ, liệt dây thần kinh ở nền sọ	40
	Chấn động não
93	– Chấn động não	08
	– Phù não	40
	– Giập não, dẹp não	50
	– Chảy máu khoang dưới nhện	40
	– Máu tụ trong sọ (ngoài màng cứng, trong màng cứng, trong não)	30
E. Lồng ngực	Thương tật bộ phận vĩnh viễn
94	Cắt bỏ 1-2 xương sườn	15
95	Cắt bỏ từ 3 xương sườn trở lên	25
96	Cắt bỏ đoạn mỏm xương sườn	08
97	Cắt toàn bộ một bên phổi	70
98	Cắt thùy trên phổi 1 bên, DTS giảm trên 50%	65
99	Cắt nhiều thùy phổi ở 1 bên	50
100	Cắt 1 thùy phổi	35
	Thương tật tạm thời
101	Gãy 1-2 xương sườn	07
102	Gãy 3 xương sườn trở lên	15
103	Gãy xương ức đơn thuần (chức năng phần tim và hô hấp bình thường)	15
104	Mẻ hoặc rạn xương ức	10
105	Tràn dịch, khí, máu màng phổi (chỉ chọc hút đơn thuần)	04
106	Tràn khí, máu màng phổi (phải dẫn lưu mở cầm máu)	20
107	Tổn thương các van tim, vách tim do chấn thương (chưa suy tim)	30
108	Khâu màng ngoài tim	20
	– Phẫu thuật kết quả hạn chế	60
	– Phẫu thuật kết quả tốt	35
G. Bụng	Thương tật bộ phận vĩnh viễn
109	Cắt toàn bộ dạ dày	75
110	Cắt đoạn dạ dày	50
111	– Cắt gần hết ruột non (còn lại dưới 1 m)	75
112	Cắt đoạn ruột non	40
113	Cắt toàn bộ đại tràng	75
114	Cắt đoạn đại tràng	50
115	Cắt bỏ gan trái đơn thuần	60
116	Cắt bỏ gan trái đơn thuần	70
117	Cắt, phá hủy gan, tùy vị trí, số lượng và kết quả phẫu thuật	40
118	Cắt bỏ lách	45
119	Cắt bỏ lá lách	45
120	Cắt bỏ đuôi tụy, lách	60
	Thương tật tạm thời
121	Khâu lỗ thủng dạ dày	25
122	Khâu lỗ thủng ruột non (tùy theo mức độ 1 lỗ hay nhiều lỗ thủng)	30
123	Khâu lỗ thủng đại tràng	35
124	Đóng rập ống, khâu gan	35
125	Khâu vỡ lá lách	25
126	Khâu tụy	30
	H. Cơ quan tiết niệu, sinh dục	Thương tật bộ phận vĩnh viễn
127	Cắt bỏ 1 thận, thận còn lại bình thường	50
128	Cắt bỏ 1 thận, thận còn lại bị tổn thương hoặc bệnh lý	70
129	Cắt 1 phần thận trái hoặc phải	30
	Chấn thương thận (tùy theo mức độ và 1 hoặc 2 bên)
	– Nhẹ (không phải sự ly đặc hiệu, theo dõi dưới 5 ngày)	04
	– Trung bình (phải dùng thuốc đặc trị, theo dõi trên 5 ngày)	10
	– Nặng (có dùng dập, phải can thiệp ngoại khoa)	47
130	Chấn thương thận (tùy theo mức độ và 1 hoặc 2 bên)
	– Nhẹ (không phải sự ly đặc hiệu, theo dõi dưới 5 ngày)	04
	– Trung bình (phải dùng thuốc đặc trị, theo dõi trên 5 ngày)	10
	– Nặng (có dùng dập, phải can thiệp ngoại khoa)	47
136	Mổ thông bàng quang vĩnh viễn	70
	Thương tật tạm thời
137	Mổ thông bàng quang vĩnh viễn	30
I. Mắt	Thương tật bộ phận vĩnh viễn
	Mất hoặc mù hoàn toàn 1 mắt
137	– Lắp được mắt giả	55
	– Không lắp được mắt giả	50
138	Một mắt thị lực còn đến 1/10	30
139	Một mắt thị lực còn từ 2/10 đến 4/10	20
140	Một mắt thị lực còn từ 5/10 đến 7/10	07
141	Mất hoặc mù hoàn toàn 1 mắt nhưng trước khi xảy ra tai nạn đã một mắt hoặc mù một mắt	80
K. Tai – Mũi – Họng	Thương tật bộ phận vĩnh viễn
	Điếc 2 tai
142	– Hoàn toàn không phục hồi được	75
	– Nặng (nói to hoặc thét vào tai còn nghe)	60
	– Vừa (nói to 1-2 m còn nghe)	35
	– Nhẹ (nói to 2-4 m còn nghe)	15
	Điếc 1 tai
143	– Hoàn toàn không phục hồi được	30
	– Vừa	15
	– Nhẹ	08
144	Mất vành tai 2 bên	20
145	Mất vành tai 1 bên	10
146	Sẹo co rúm vành tai, chít hẹp ống tai	20
147	Mất mũi, biến dạng mũi	18
148	Vết thương hàng sẹo hẹp ảnh hưởng đến nuốt	20
L. Răng – Hàm – Mặt	Thương tật bộ phận vĩnh viễn
149	Mất 1 phần xương hàm trên và 1 phần xương hàm dưới (từ 1/3 đến ẵ bị mất) từ cành cao trở xuống	80
	– Khác bên	80
	Thương tật bộ phận vĩnh viễn
	– Cùng bên	70
150	Mất toàn bộ xương hàm trên hoặc dưới	70
151	Mất 1 phần xương hàm trên hoặc 1 phần xương hàm dưới (từ 1/3 đến ẵ bị mất) từ cành cao trở xuống	35
152	Khớp giả do không liền xương hay khuyết tật xương	20
	Mất răng
153	– Trên 8 cái không lắp được răng giả	30
	– Từ 5 – 7 răng	25
	– Từ 3 – 4 răng	08
	– Từ 1 – 2 răng	03
154	Mất 3/4 lưỡi còn gốc lưỡi (từ đường gai V trở ra)	75
155	Mất 2/3 lưỡi từ đầu lưỡi	50
156	Mất 1/3 lưỡi ảnh hưởng đến phát âm	10
157	Mất 1 phần nhỏ lưỡi (dưới 1/3) ảnh hưởng đến phát âm	15
	Thương tật tạm thời
158	Gãy xương hàm trên và hàm dưới can xấu gãy sai khớp cắn nhai, ăn khó	30
159	Gãy xương gò má, cung tiếp xương hàm trên hoặc xương hàm dưới gây rối loạn nhẹ khớp cắn và chức năng nhai	15
M. Vết thương phần mềm, bỏng	Thương tật tạm thời
	Vết thương phần mềm (VTPM) bao gồm rách da, rách niêm mạc, bong gân, sai khớp… không ảnh hưởng tới cơ năng (tùy theo mức độ nặng, nhẹ, nhiều, ít)
160.1	Vết thương không rách da ngoài vòng mắt	0,5
160.2	Vết thương không rách da tại vùng mắt	1
160.3	Vết thương rách da ngoài vùng mắt, đầu, khâu dưới 5 mũi	2
160.4	Vết thương rách da ngoài vùng mắt, đầu, khâu trên 5 mũi	3
160.5	Vết thương rách da vùng đầu, mặt, khâu dưới 5 mũi	3
160.6	Vết thương rách da vùng đầu, mặt, khâu trên 5 mũi	4
160.7	Bong gân, sai khớp các khớp cổ tay, cổ chân, khớp gối, khớp khuỷu hoặc tương đương	5
160.8	Bong gân hoặc sai khớp: bàn ngón tay, bàn ngón chân	3
160.9	Súc vật cắn, đốt (chó, mèo, ong, rắn..) tiêm vắc xin	0,5
161	Súc vật cắn, đốt (chó, mèo, ong, rắn..) truyền huyết thanh	0,5
161	VTPM gây giập, đứt, gãy, co kéo (tùy theo mức độ rộng hẹp, nhiều, ít), ảnh hưởng đến gân, cơ, mạch máu lớn, thần kinh	12
162	VTPM ở ngực, bụng ảnh hưởng đến hô hấp	35
163	VTPM đè lại sẹo sơ cứng làm biến dạng mặt gây trở ngại đến ăn, nhai và cử động, nói	40
164	VTPM hoặc bỏng lớn ở xung quanh hốc miệng, vết thương môi và má ảnh hưởng nhiều đến ăn uống	50
165	Mất 1 phần hàm ếch làm thông giữa mũi và miệng	20
166	Bỏng nông (độ I, độ II)
	– Diện tích dưới 5%	03
	– Diện tích từ 5 – 15%	10
	– Diện tích trên 15%	15
167	Bỏng sâu (độ III, độ IV, độ V)
	– Diện tích dưới 5%	20
	– Diện tích từ 5 – 15%	35
	– Diện tích trên 15%	60

NGUYÊN TẮC TRẢ TIỀN BẢO HIỂM

Việc xét giải quyết trả tiền bảo hiểm theo bảng này sẽ căn cứ trên các chứng từ điều trị của nạn nhân và các qui định dưới đây: 1- Mất hẳn chức năng của từng bộ phận hoặc hỏng vĩnh viễn chỉ được coi như mất từng bộ phận đó hoặc mất chi. 2- Những trường hợp thương tật tạm thời không liệt kê trong bảng sẽ được bồi thường theo tỷ lệ trên cơ sở so sánh tính nghiêm trọng của nó với những trường hợp khác có trong bảng. 3- Vết thương điều trị bình thường, vết thương không bị nhiễm trùng sẽ được trả tiền bảo hiểm tương ứng với mức thấp nhất của thang tỷ lệ trả tiền bảo hiểm qui định cho trường hợp này. 4- Vết thương điều trị phức tạp, vết thương bị nhiễm trùng sau khi điều trị còn để lại di chứng tùy theo mức độ nặng, nhẹ được trả cao dần cho tới mức tối đa của thang tỷ lệ trả tiền bảo hiểm qui định cho trường hợp này. 5- Trường hợp người được bảo hiểm bị thương nhưng tổng số tiền bảo hiểm cho người được bảo hiểm không vượt quá số tiền bảo hiểm. Trường hợp đã vết thương ở cùng một chi, tổng số tiền chi trả cho các vết thương không được vượt quá tỷ lệ mất chi đó. 6- Những trường hợp phải mổ lại, đắp can xương lại được trả thêm 50% mức tối thiểu của thang tỷ lệ trả cho trường hợp đó nhưng tổng số tiền chi trả không vượt quá tỷ lệ tối đa của thương tật này. 7- Trường hợp xúc vật cắn cần được xét chi trả theo chi phí y tế thực tế nhưng không vượt quá tỷ lệ trong Bảng tỷ lệ. 8- Trường hợp bị đinh các khớp ngón tay (trừ ngón cái và ngón trỏ) và các khớp ngón chân (trừ ngón cái) thì số tiền bồi thường bằng 50% số tiền bồi thường quy định trong trường hợp cụt ngón đó.

BIỂU PHÍ BẢO HIỂM TAI NẠN CON NGƯỜI

(Ban hành theo Quyết định số 253/QĐ-PTI-BHCN ngày 26/09/2012 của Tổng Giám đốc Tổng Công ty Cổ phần Bảo hiểm Bưu điện)

A. CẤP HỢP ĐỒNG I. Số tiền bảo hiểm: Tùy theo sự lựa chọn của Người tham gia bảo hiểm:

• Số tiền bảo hiểm phổ thông: Từ 05 triệu đồng đến 20 triệu đồng hoặc từ 250 USD đến 1.000USD.
• Số tiền bảo hiểm đặc biệt: Trên 20 triệu đồng đến 50 triệu đồng hoặc trên 1.000USD đến 2.500 USD. II. Phí bảo hiểm:

1. Phí cơ bản:

Số tiền bảo hiểm/người/vụ	Tỷ lệ phí bảo hiểm
Từ 05 tr đ đến 20 tr đ (Từ 250 USD đến 1.000 USD)	0.28%
Trên 20 tr đ đến 50 tr đ (Trên 1.000 USD đến 2.500 USD)	0.42%

2. Phụ phí: Trường hợp người được bảo hiểm khảo sát, thám hiểm, biểu diễn nguy hiểm, đua xe, đua ngựa, đua thuyền, thi đấu các môn thể thao có tính chất chuyên môn, chuyên nghiệp như: bóng đá, đấm bốc, leo núi, lướt ván… thì được bảo hiểm khi đóng thêm phụ phí 0,1%STBH/người/cuộc thi đấu/ngày.

B. CẤP THEO GCN HỘ GIA ĐÌNH (tối đa 08 người/hộ, độ tuổi từ 01 tuổi đến 65 tuổi)

Số tiền bảo hiểm/người/vụ	Phí bảo hiểm/hộ gia đình
10.000.000 đồng	100.000 đồng
20.000.000 đồng	200.000 đồng

3. Điều chỉnh tăng hoặc giảm phí: Phí bảo hiểm có thể điều chỉnh tăng đến 30% hoặc giảm đến 50% tùy thuộc vào kết quả đánh giá rủi ro của PTI. Việc điều chỉnh tăng hoặc giảm phí này phải được sự đồng ý của Tổng Công ty.